Aanvraagformulier opname cascade product BCT

Productnaam:

Verpakkingsgrootte:

Registratiehouder:

Land van herkomst (EU product):

Buitenlands registratienummer:

Barcode (EAN 13):

Werkzame stof:

Door u gebruikte:

Toedieningsvorm:

Voor doeldier:

Bij indicatie:

Aanvullende informatie:

Uw gegevens:

Naam aanvrager:

Naam praktijk:

Email:

Toestemming voor gebruik van ingevulde gegevens

Ik geef toestemming dat de ingevulde gegevens alleen voor het aanvragen van de cascade product BCT wordt gebruikt